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弾性包帯・弾性着衣の療養費の申請方法について

支給対象となる疾病

鼡径部、骨盤部もしくは腋窩部リンパ節郭清を伴う悪性腫瘍(癌)の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、又は原発性の四肢のリンパ浮腫

支給対象となる製品

弾性着衣 (ストッキング・スリーブ・グローブ) 30mmHg以上

弾性包帯 (医師の判断により弾性着衣を使用できない方に限り申請可能)

支給回数

一度に購入する弾性着衣・弾性包帯は、洗い替えを考慮し、装着部位に対し二着(組)を限度とする。

複数部位の郭清により複数部位の弾性着衣が必要な場合は、医師の指示があれば、それそれ二着ずつ申請が可能です。またスリーブとグローブの両方が必要な場合も医師の指示があれば申請が可能となります。その際は必ず弾性着衣装着指示書特記事項に医師による記入が必要となります。
弾性着衣・弾性包帯は経年劣化することから、前回の購入から6ヶ月経過後、療養費申請が可能です。
6ヶ月以内に購入された、商品に関しましては自費負担となりますのでご留意ください。
(例)1月1日購入7月2日以降であれば可能。

支給申請費用(治療費として支給される額の上限)

一箱あたり 弾性ストッキングにおいて 両脚 28,000円
片脚 25,000円
弾性スリーブ 16,000円
弾性グローブ 15,000円
一組あたり 弾性包帯において 片腕 7,000円
片脚 14,000円

申請先

ご自身の加入している

健康保険機関

※申請は患者様ご自身で行っていただきます

国民健康保険 

区・市役所
医療保険課

社会保険 

保険者
健康保険組合
会社等

必要書類

療養担当に当たる医師の弾性着衣・弾性包帯の装着指示書

弾性着衣を購入した際の領収書又は費用の額を証明する書類

弾性着衣の製品コードなどを証明する処方明細書

当院では代引き郵送にて患者様に販売も行っておりますが、
代引き伝票での申請は、送料が含まれているため領収書として認められていません。
代引き伝票は破棄していただくようお願い致します。

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こちらから折り返しメールにてご連絡いたします

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